PARALYSIE A LA NAISSANCE (POPB)

A raison d'une naissance sur 2000, en France, chaque jour, un enfant nait avec une paralysie du plexus brachial .

Cette paralysie est connue sous différents noms :

- paralysie du bras du nouveau-né
- paralysie Obstétricale du Plexus Brachial (POPB)
- paralysie de Duchenne
- ou pour les anglo-saxons Erb's palsy ou paralysie de Erb-Duchenne.

La POPB est redoutée en maternité d'autant que, visible dès la naissance, dans les premières semaines il est difficile de donner une indication précise sur l'évolution qui s'étend de la paralysie persistante à la récupération totale.

PARALYSIE - CAUSES ET EVOLUTION

La paralysie du bras du nouveau-né ou paralysie obstétricale du plexus brachial (P.O.P.B) n'est pas une maladie : c'est un des traumatismes qui survient à la naissance; ce risque est connu et très redouté en maternité mais peu connu du public.

La P.O.P.B. touche 1 enfant pour 2000 naissances, soit en France, un nouveau-né par jour !

Une maternité qui réalise 1000 accouchements par an, statistiquement est confronté à un cas de POPB tous les deux ans.
Il ne s'agit là que d'un des risques liés à l'accouchement. Le traumatisme se produit en général avec des enfants de poids élevé, majoritairement supérieur à 4kg à la naissance, d'où l'importance de la prédiction du poids lors des échographies. (voir le résultat de notre enquête PREVENTION - FACTEURS CRITIQUES). Certaines études indiquent des fréquences plus élevées (2/1000).

C'est l'écart entre la corpulence du bébé et l'étroitesse du bassin qui cause une dystocie des épaules (blocage du bébé au moment de l'expulsion ou de l'extraction). Une fois la tête sortie, il n'y a que quelques minutes pour faire les gestes (manœuvres obstétricales) qui éviteront le pire. C'est dans cette situation qu'une traction excessive risque de provoquer, par abaissement de l'épaule, un étirement des nerfs du plexus brachial.

La césarienne, prévue à l'avance ou décidée à l'arrivée à la maternité, sont des solutions pour éviter une telle situation. Quand la dystocie est en place, les manœuvres obstétricales effectuées par un opérateur expérimenté et maîtrisant sa technique peuvent également éviter le pire.

Pour les accouchements, c'est par une amélioration de la prévention et des moyens utilisés (formation, équipements, personnels, organisation) que les risques et les souffrances seront réduits : P.O.P.B., I.M.C., traumatismes et/ou décès maternels (100 en France en 1992) et de nouveau-nés (400 par an attribués à la dystocie des épaules).

Les explorations chirurgicales ayant mis en évidence la nature des lésions, l’explication la plus probable reste celle de la dystocie et consacre ses efforts à promouvoir la sécurité pour éviter cette situation.

Le plexus brachial

Le plexus brachial est le réseau de nerfs, prenant ses racines au niveau des vertèbres cervicales inférieures; il donne naissance à différents nerfs (C5 à C8 et D1) allant vers les muscles du bras et de la main. La paralysie obstétricale du plexus brachial, qui cause celle du bras et/ou de la main, résulte de l'endommagement d'un ou plusieurs nerfs, vers la racine, dû à un étirement lors de l'extraction de l'enfant.

Les nerfs constitués d'une gaine enveloppant une multitude de fibres nerveuses sont selon les cas :

• étirés : les fibres nerveuses sont cassées, la gaine est conservée. La repousse des nerfs, qui descend vers les muscles, peut s'effectuer ceci autorisant de bonnes chances de récupérations importantes.
• rompues : les fibres nerveuses et la gaine sont sectionnées. La repousse des nerfs est anarchique et sans grande chance de retrouver la gaine en aval. La greffe de nerfs permet de "canaliser" la repousse vers les bons tronçons.
• arrachées : le bulbe, départ des fibres et de la gaine, est arraché de la moelle épinière (l'avulsion) ; à ce jour aucune réparation n'est envisageable. Seule une greffe de nerfs, qui redirige des fibres d'une racine valide vers les tronçons aval de la racine avulsée, permet d'espérer récupérer quelques mouvements.

Le Plexus Brachial
(Crédit Image : Atelier Livingston-APF)
Avec l'aimable autorisation de l'APF

Evolution de la paralysie

Les évolutions de cette paralysie sont très variées : cela va de la récupération quelques heures après la naissance jusqu'à des paralysies où aucun mouvement ne peut être envisagé sans recours à la chirurgie réparatrice. Dans la majorité des cas, des débuts de récupération se voient après quelques semaines. Si elles ne sont pas significatives avant le début du quatrième mois, les récupérations naturelles redonnent rarement une mobilité proche du normal. A partir de ce constat, trois options permettent d'espérer une plus ou moins bonne récupération :

• la première consiste à se contenter des récupérations naturelles ;
• la seconde vise à attendre la fin des récupérations naturelles, puis à faire pratiquer un ou plusieurs transferts musculaires pour obtenir des mouvements inexistants, éventuellement complétés par d'autres types d'interventions pour restituer une mobilité correcte;
• la troisième est une greffe de nerfs, proposée dès le troisième mois et avant la fin de la première année, de nombreux mouvements sont récupérables. (Pour cette option, les parents doivent décider très tôt; l'A-BRAS peut jouer un rôle important d'information si elle est contactée, donc connue, rapidement.)

Les séances de kinésithérapie quotidiennes sont indispensables dès les premières semaines et durant les premières années. Certaines paralysies restent définitives.

Le taux de récupération après une intervention est variable selon la nature des lésions. Chaque cas est particulier et même si ces interventions apportent souvent des améliorations, il ne faut pas s'attendre à un membre parfait.

Annonce du handicap et prise en charge

Les maternités redoutent les POPBs : la réputation est en jeu, le risque de procès aussi. Dans la majorité des maternité, les personnels connaissent mal les variantes de cette paralysie et leurs évolutions, les modalités de prise en charge à moyen terme, l'évolution à long terme, il leur est donc difficile de donner une information pertinente aux jeunes parents.

L’espoir d’avoir une récupération spontanée rapide conduit certaines équipes à différer l’annonce du traumatisme ou à en minimiser les conséquences. Ce manque de transparence est mal perçu par les familles, surtout quand le handicap devient clairement évident et quand elles n’ont pas reçu l’aide de ceux qui auraient dû la leur donner, à défaut qui auraient dû les diriger vers les équipes de spécialistes.

La prise en charge dans les heures qui suivent la naissance étant primordiale :

• détection de traumatismes associés,
• information des parents sur la prise en charge du bras paralysé (habillage du bébé, séances de kinésithérapeute, démarches administratives, etc.) ;

Il est important que les maternités améliorent leur communication et l’aide aux familles confrontées à un traumatisme à la naissance (POPB ou autres). Notre livret "Pour une prise en charge précoce des POPBs", a constitué une action concrète pour faire connaitre la POPB dans les maternités aussi bien des parents que du personnel soignant..

Les associations de parents peuvent par leur expérience aider à la fois les familles, mais aussi les personnels médicaux et sociaux.

Prévention et facteurs de risques

Poids de naissance

Quand on naît gros bébé, il faut faire attention …

Ce graphe indique la répartition des poids de naissance observée chez les porteurs de POPB.
Un poids de naissance supérieur à 4 kg est clairement un facteur de risque.

Actuellement les tables biométriques utilisées ne permettent pas, même avec un matériel de qualité, de prédire le poids de naissance (PDN) à mieux que 10%, soit 400 g pour un PDN de 4 kg. Des cas de POPBs sont d'ailleurs rapportés avec des prévisions de poids de naissance largement inférieures (1kg ou plus) au poids réel de naissance.

POPB et Poids de naissance

Recommandations :

• Une bonne prévision de poids de naissance est nécessaire pour anticiper le risque de POPB et pour prendre les mesures nécessaires; L’expérience montre que cette estimation de poids est parfois très erronée : matériels vétustes, personnels mal formés ou peu expérimentés, modè de calcul peu performant pour les poids de naissance élevés;.
• En plus de la technique, le dialogue avec l’obstétricien est important. En général pour des naissances successives le poids de naissance augmente. L’obstétricien attentif se renseigne sur les précédents accouchements : poids de naissance des enfants, difficultés rencontrées (instruments, manœuvres, traumatismes : clavicule cassée, POPB ! ...).

POPB et Heure de naissance

La nuit ou jour : faut-il voir une différence ?

Ce graphe compare les risques de POPB en fonction de l’heure de la naissance. La comparaison s’effectue en considérant le rapport du nombre de POPBs survenues dans une tranche horaire par la durée de cette tranche horaire (soit le nombre de POPBs par heure). Le "risque horaire" a été normalisé à 1 pour la tranche horaire 8-17h. (Données 1998)

Ce graphe met en lumière que le "risque horaire" de POPB est deux fois plus élevé la nuit que la journée (Nuit : 80% des POPB sur 63% du temps, Jour : 20% des POPB sur 37% du temps). A notre connaissance, aucune étude du monde médical n’infirme ou ne confirme la tendance qui se dessine ici.

POPB et Heure de naissance

Conclusion (temporaire) :

• La prise en charge des risques, déjà difficile dans la journée, s’accentuerait la nuit : (fatigue, personnel en astreinte non présent sur place, ...)
• Cette analyse mérite un réexamen, suite à la classification des maternités (Niveau 1 à 3; depuis les décrets périnatalité du 9 octobre 1998).

Enquête A-Bras

L’A-BRAS souhaite continuer son enquête grâce aux témoignages qui lui parviendront.

Les résultats communiqués ici sont possibles grâce aux données recueillies par l’A-BRAS auprès des familles.

Si vous souhaitez aussi à faire progresser la connaissance de ces risques, retournez nous le questionnaire ci après  après l'avoir complété de manière aussi complète que possible.