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Nom de famille PPB
Prénom PPB
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Petit-Fils ou Petite-Fille
Sans relation de parenté
Origine de la paralysie
Choisissez
Dystonie
Hémiplégie cérébrale
POPB
PPBA
Parésie
Date accident (PPBA)
PPBA Type d'accident
Auto
Autres - Chute, etc..
Moto - Scooter
Piéton
Sport
Vélo
suites opératoires
Bras touché (Droit, Gauche, Bilatéral)
Bilatéral
Droit
Gauche
POPB - Poids de naissance
Type de paralysie
Atteinte du nerf phrénique (paralysie du diaphragme C4)
Droit partiel - Gauche partiel
Droit partiel - Gauche total
Droit total - Gauche partiel
Droit total - Gauche total
Main seulement C8 D1
Partielle haute (épaule et coude) C5 C6
Partielle étendue (épaule, coude et poignet) C5 C6 C7
Totale C5 C6 C7 C8 +/- D1
Totale avec Claude Bernard Horner C5 C6 C7 C8 D1
POPB - Rang dans la fratrie
Choisissez
1er enfant
2ème enfant
3ème enfant
4ème enfant
5ème enfant
enfants jumeaux
rang 6 et plus
POPB - accouchement
A terme
Au-delà du terme
Cuillères
Césarienne en urgence
Césarienne programmée
Declenché
Diabète gestationnel
Expression abdominale manuelle
Forceps
Macrosomie
Manoeuvres
Prématuré
Siège
Spatules
Tête première
Ventouse
POPB - autres conséquences de l'accouchement (ex. fracture clavicule, etc..)
Pas de chirurgie nerveuse
non proposée
pas besoin
refusée
trop tard
Chirurgie nerveuse
Chirurgie nerveuse - Nom du chirurgien
Chirurgie complémentaire - Préciser date et nature de l'intervention
Autres soins (Botox, antidouleurs etc...)
Droits sociaux
Accident du travail ou accident de trajet pris en charge par l'employeur
Allocation Adulte Handicapé (AAH)
Allocation d'Education de l'Enfant Handicapé (AEEH)
Carte mobilité inclusion (CMI) - stationnement
Invalidité supérieure à 80%
Pension d'invalidité sécurité sociale 1ère catégorie
Pension d'invalidité sécurité sociale 2ème catégorie
Pension d'invalidité sécurité sociale 3ème catégorie
Reconnaissance Qualité Travailleur Handicapé (RQTH) anciennement COTOREP
Sécurité sociale : Affection Longue Durée 100%
Handisport - Sport pratiqué
Athlétisme
Compétition
Foot à 5 en salle
Loisir
Natation
Ski alpin
Ski de fond
Tennis de Table
Tir sportif
Tir à l'arc
Triathlon
Classification Handisport Jeune Athlétisme
D1
D2
D3
D4
Autres informations
Judiciaire (saisir en texte libre)
Nombre total de frères et soeurs
Autres informations
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